五、填寫方式、格式與例示
（一）編號：各消防機關自行編訂。
（二）派遣資料
1.日期：以勤務當天日期，用數字記載，例 100 年 01 月 01 日
。
2.出勤單位：以分隊名稱與救護車類別，用文字及數字記載，例龍
潭 91 。
3.受案單位：以接獲民眾請求救護之單位，用勾選方式，就□救災
救護指揮中心或□分隊自行受理單一勾選。若勾選「分隊自行受
理」則於旁註記 24 小時制時間。
4.出勤時間：以救護車出勤之時間，用 24 小時制數字記載，例 1
6 時 25 分。
5.到達現場時間：以救護車到達現場之時間，用 24 小時制數字記
載，例同上。
6.離開現場時間：以救護車離開現場之時間，用 24 小時制數字記
載，例同上。
7.送達醫院時間：以救護車抵達醫院急診檢傷站之時間，用 24 小
時制數字記載，例同上。
8.離開醫院時間：以救護車離開醫院之時間，用 24 小時制數字記
載，例同上。
9.返隊待命時間：以救護車返抵分隊之時間，用 24 小時制數字記
載，例同上。
10.發生地點：依救災救護指揮中心提供填寫（若確認地點有誤，逕
填寫正確地址），該場域非位於分隊轄區內，則增列鄉（鎮市、
區）名或郵政區號代號，又若於災害時被派遣前往其他直轄市、
縣（市）支援，則再增列直轄市、縣（市）名或郵政區號代號，
另現場無門牌等則加註足為識別資訊，例台 O 線 119K 合作橋
附近。
11.協同處理單位：依實際支援之單位填寫，如信義 91、110、信義
11…等。
12.送往醫院或地點：以現場事實情狀，用勾選方式，就下列原則單
一勾選，並於勾選欄前空白處註記醫療機構名稱。
（1）就近適當：優先以 EMT 建議為主，並勾選□就近適當（如急
診分流屬之）。
（2）指揮中心：如依救災救護指揮中心指示送醫，則勾選□指揮中
心。
（3）傷病患或家屬要求：若建議一次就近適當醫院未獲同意時，則
適當尊重傷病患或家屬要求協助後送，並勾選□傷病患或家屬
要求。
13.未送醫原因：以現場事實情狀，用勾選方式，就下列原則單一勾
選。
（1）未發現：經出勤到達現場後，雖有事故狀態卻未見有傷病患而
返回分隊，例於車禍現場見有碰撞車輛，然駕駛已逃逸或傷者
自行就醫。
（2）誤報：經出勤抵達現場後，未發現相關人事物且詢可能關係人
（商家、民眾等）確認無此事故發生或無此事故地點等返回分
隊，並告知指揮中心。
（3）中途取消：經出勤後接獲派遣單位（救災救護指揮中心或分隊
）通知取消勤務返回分隊。
（4）出勤待命：經出勤到達現場後，已或未接觸傷病患但未送醫或
返隊，僅於現場待命或為救護處置作為，例因火警出勤或支援
活動出勤或大量傷病患協勤，於現場待命或現場協助救護處置
，但未被指示載送傷病患。若為支援救護，到達現場時傷病患
已被送走，則勾選□出勤待命，並於補述欄註記（例：已由 X
X91 送醫）。
（5）不需要：經現場評估及判斷後，EMT 決定不需送醫。
（6）拒送：經出勤到達現場後，已接觸傷病患，經當事人或家屬決
定不送醫急救（含 DNR 未送醫）。
（7）警察處理：未送醫案件且由接續警察處理者（例：車禍、路倒
…等）。
（8）現場死亡：患者 OHCA 且達到屍腐、屍僵、屍體焦黑、無首、
內臟外溢或軀幹斷體的狀態之一者，交由警察接續處理，務必
請警察簽名。
（三）傷病患資料
1.傷病患姓名／國民身分證統一編號：依傷病患證件或其提供資訊
填寫，若意識不清無法告知或拒絕提供者請註明未（能）告知。
2.性別：依傷病患證件填寫，無法獲知時可依傷病患外表評估後填
寫，並於「補述欄」備註。
3.年齡：依傷病患證件填寫，填寫方式為「阿拉伯數字」＋「單位
（天／月／歲）」。例：3 天，1 個月，5 歲。無法獲知時可依
傷病患外表評估後填寫，不得空白。例小兒以<12 、成年 12-65
、老年>65 標示。
4.傷病患住址：依傷病患或家屬提供資訊填寫，若住址與發生地點
相同可寫「同上」；無法得知傷病患地址時填寫不詳。
5.傷病患財物明細：
（1）未經手：若未經手財務時，勾選此欄。
（2）有：填寫詳細，如金錢及其他重要物品。若傷病患為清醒者，
即交予（告知）本人或其家屬或關係人保管，並請其於保管人
處簽名；若傷病患意識不清，即交予其家屬或關係人保管，並
請其於保管人處簽名並註記關係；若無家屬、關係人在場，至
醫院後轉交接續處理人員保管及簽名，並註記保管人員身分；
若仍無法交接，以公函移送警察後續處理，並註記函送警察處
理。
（四）現場狀況：以傷病患或家屬、關係人請求救護告知救災救護指揮中
心或分隊情況，隨派遣指令通告，經 EMT 接觸到傷病患後判斷現
場狀況，分「創傷」及「非創傷」2 類，以勾選 1 項為原則。若
中途取消時，依派遣令填寫。
1.非創傷：
（1）經抵達現場就傷病患所呈現問題或現象加以觀察及初步評估，
予以單一或複數勾選，例派遣員僅提供非創傷疾病救護，到現
場發現為頭暈噁心，勾選「頭痛／頭暈」；如為路倒者即勾選
「路倒」。
（2）到院前心肺功能停止：勾選後得再勾選一個造成之原因。
（3）其他：因非創傷造成身體不適，但無適當欄位得勾選，始勾選
□其他：填寫原因（例：痛風）
2.創傷：
（1）事故類別（以傷病患為主）：勾選傷病患駕駛或搭乘之交通工
具，若為行人則勾選行人或勾選其他。
（2）遇墜落傷患經詢問或觀察自何高處落下，以公制登載高度，若
無明確資訊以低（<1 公尺）、中（1-6 公尺）、高（>6 公
尺）推估，例勾選「墜落傷」後據現狀填寫約 7 公尺或勾選
「墜落傷」後推估填寫高>6 公尺。
（3）到院前心肺功能停止：勾選後得再勾選一個造成之原因。
（4）其他：因創傷造成傷害，但無適當欄位得勾選，始勾選□其他
：填寫原因（例：毆傷）。
3.傷病患主訴：以現場傷病患所述身體狀況與曾有醫療紀錄用文字
登載，其餘得於補述欄補充。範例如下：
（1）範例 1：感覺哪裡不舒服？（例：頭部）；感覺怎麼的不舒服
？（例：暈）；大約不舒服多久了？以時間表述（例：30 分
鐘或 2 天）；還有其他地方不舒服嗎？（例：想吐）。
（2）範例 2：感覺哪裡不舒服？（血便）；感覺怎麼的不舒服？（
血便）；大約不舒服多久了？（3 小時）；還有其他地方不舒
服嗎？（肢體無力）。
（3）範例 3（OHCA 填寫方式）：感覺哪裡不舒服？（昏迷）；感
覺怎麼的不舒服？；大約不舒服多久了？（2 小時或不知道）
；還有其他地方不舒服嗎？
4.過去病史、過敏史：依傷病患及家屬敘述勾選，若未知，請勾選
不清楚。
5.心肺功能停止登錄：
（1）目擊者：不知何時倒下，目擊者勾□無；有人發現倒下過程或
EMT 到達後才倒下均可勾選□有。
（2）旁觀者 CPR：依現場有無人員實施 CPR 或表示剛剛曾執行後
勾選，不需評斷旁觀者操作是否正確。
（3）使用 PAD（public access defibrillation）：依據現場有無
人員使用 PAD 勾選。
（4）ROSC：傷病患為到院前 ROSC 時勾選，並填具 ROSC 時間；若
無，勾選□無。如另到院後 ROSC ，可於補述欄註記。
6.OHCA 事故地點型態：依 OHCA 傷病患發生地點勾選。
7.符合疑似腦中風指標是否異常：傷病患疑似急性腦中風時填寫。
（1）處置疑似到院前腦中風個案，可回報救災救護指揮中心（或護
理師）通報急救責任醫院，並記錄傷病患最後正常時間。
（2）符合疑似腦中風指標是否異常，勾選□是，應續填□微笑測試
異常□舉臂測試異常□言語測試異常。
（五）處置項目
1.搬運：依實際搬運方式填寫。（例：徒手、搬運椅、自行上救護
車等）
2.以現場救護員所施行救護處置單項技術，用文字、數字或（及）
勾選登載，例使用 AED，勾選「使用 AED」，如果不建議電擊，
電擊去顫 次予以空白。如使用靜脈輸液 0.9％N／S（500 ml）
，則勾選「靜脈輸液」及於次欄欄位「0.9％N／S」 註記 500 m
l ；如將第三孕期之孕婦以左側躺姿勢送醫，則於特定後送姿勢
註記左側躺。
3.LMA／ILMA_____號：依現場實際使用之聲門上呼吸道裝置號數填
寫。
4.氧氣治療：氧氣治療，填寫正確氧氣流量內容，若處置過程中，
傷病患呼吸型態有明顯變化，EMT 更改氧氣治療方式，除原勾選
給氧設備外，亦需勾選更改後之設備。如原傷病患使用氧氣鼻管
，於送醫途中更改為 NRM；範例：勾選■鼻管 4 L／Min及 ■非
再呼吸型面罩。
5.圖示區：若無法正確估算傷口面積，得於數字前加填約（例：約
5x3）。
（1）傷口請填何種傷（例：擦傷、穿刺傷、撕裂傷…等），均以公
分為單位，將數字寫出即可（例：5x3） 。
（2）燒燙傷應填寫程度及面積，並以％單位（例：2 度 18 ％）。
6.補述：
（1）事故車籍資料：視現場狀況，有需要時填寫，勿因填寫而耽誤
處置及送醫時間。
（2）其他需註記事項。
7.給藥：EMTP 依所實施之急救處置填寫，且需註記途徑／劑量，
EMT2 不需填寫，範例：aspirin 給藥寫法：
（1）aspirin（100mg）PO（途徑）／？顆（劑量以顆為單位註記）
。
（2）aspirin PO（途徑）／300mg （劑量）／？顆，NTG ，SL（途
徑）／？片（劑量）。
8.ALS 處置：EMTP 執行時填寫，並依各消防機關所訂核簽時限及
方式交由醫療指導醫師核簽。
9.醫療／線上指導醫師核簽：醫療指導醫師簽名欄位，若醫師親自
至現場指導，則於補述欄以文字載明於醫師指導下所執行之處置
項目。
10.生命徵象：以現場實際測量數據，用勾選及數字登載。
（1）時間以 24 小時制記錄。
（2）意識狀態：依實際評估，就「清」、「聲」、「痛」、「否」
勾選。
（3）呼吸、脈搏以視觸覺量測 10 秒鐘者，以呼吸與脈搏次數乘以
6 的倍數。以測量儀器量測者，以所得數據填具。
（4）血壓以摸觸傷病患動脈點，迅速評估傷病患循環狀況，例摸得
到頸動脈，註記「頸 60」 。以血壓計測量傷病患血壓，用所
得數據於初評血壓欄內註記。
（5）GCS ：以現場對傷病患進行初評、二評時間點，評估其意識最
佳狀態，用數字就最佳張眼反應、語言反應，與運動反應評估
表述登載，E （依實際填寫）、V （呼吸道為氣切或氣管插管
（或 LMA）時，應填寫T）、M（如中風之傷病患，應以較有活
動之肢體評分）另昏迷指數可能因傷病患配合度、原有之急慢
性疾病及時間前後而有不同的昏迷指數，應於補述欄補述「意
識變差」或「意識改變」，並（或）加註 24 小時制時間。
（6）SpO2：應依實際量測數值填寫。
（7）體溫：無法量測之傷病患可不測（如使用頭部固定器固定及 O
HCA 之傷病患）。
（8）第一欄位：接觸傷病患時間，經初評傷病患之意識狀況、呼吸
、脈搏、血壓等。
（9）第二欄位：將傷病患送上救護車，於車上所測得之生命徵象。
（10）第三欄位（到院後檢傷站）：將傷病患送抵醫療機構（急診檢
傷站）後，簡稱到院後，經交接醫護人員量測之生命徵象，生
命徵象得參考醫院數值填寫。但若發現與前欄所測有重大差異
或有歧見等，救護員需自行量測並於時間欄內之「到院後檢傷
站」註記「EMT」 ，然後依序記載所量測生命徵象。若救護員
量測時間與「到達醫院時間」不一致，則於旁加註 24 小時制
時間。
（11）有接觸傷病患而未送醫時，第一欄位生命徵象應填寫。除傷病
患不願意接受量血壓、摸脈搏，可免除填具並註記拒測，但意
識狀態應以觀察所得登載。
（12）送醫時間於 3 分鐘內，來不及檢查第二欄生命徵象時，得不
填寫；填寫時應考量合理性（若家住 5 樓，到達現場與初步
評估應有時間差）。
（六）簽名欄
1.救護人員簽名：為同車實際出勤人員（排除實習及見習人員），
用姓名登載。
2.醫護人員簽名：為送抵醫療機構（急診檢傷站）醫護人員，請醫
護人員簽名並勾選級數。
3.拒絕送醫簽名：
（1）傷病患拒絕送醫或拒絕接受救護處置時，應填寫拒絕處置之項
目，要求簽名並填具連絡電話。
（2）若傷病患意識不清有意思表示障礙，其家屬表示拒絕送醫或拒
絕接受救護處置者，應填寫拒絕處置之項目，由家屬簽名並具
明關係及連絡電話。
（3）若傷病患或家屬拒絕簽名或不能簽名者，則由傷病患或家屬、
關係人、勤區員警、村里幹事…等公務性第三人簽名，並填具
聯絡電話，復註記與病人關係，例家屬、朋友、警察、里長…
。
4.送醫後傷病患／家屬／關係人簽名：為送抵醫療院所後簽名證明
，依序由傷病患／家屬／關係人擇一簽名，並註明聯絡電話。得
於旁註記與傷病患關係及時間。